Author: FastReport
Last saved by: 1

Приложение 3
к Договору на оказание платных медицинских услуг
                                                  №_______ от  «___»______20__г.

АКТ ОКАЗАННЫХ УСЛУГ 
к договору о предоставлении платных медицинских услуг  № ___________ от __________

г. Пятигорск | | «____»______»202___г. |

__________________________ (Ф. И. О.), именуемый (ая) в дальнейшем Заказчик/Потребитель, с одной стороны, и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Городская клиническая больница» города Пятигорска, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице  __________________________, действующей на основании доверенности от____________ №_________, с другой стороны, заключили настоящий Акт о нижеследующем:
1. В соответствии с договором о предоставлении платных медицинских услуг № ________________ от ____________________г.
Исполнитель оказал медицинские услуги :

№ | Код | Наименование  услуги | Отделение | Кол-во | Цена руб. | Сумма руб. |
1 | | | | | | |
| Итого: | |
2. Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик  претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг не имеет. |

Исполнитель:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения  Ставропольского края «Городская клиническая больница» города Пятигорска		   
357500, Ставропольский край, г. Пятигорск, ул. Пирогова, 22, т. 33-59-23                          
Казначейский счет: 03224643070000002101
Банк: ОТДЕЛЕНИЕ СТАВРОПОЛЬ БАНК РОССИИ  УФК ПО Ставропольскому краю г. Ставрополь
Единый казначейский счет:  40102810345370000013
БИК 010702101 Министерство финансов Ставропольского края
 (ГБУЗ СК «ГКБ» г. Пятигорска, л/с 045.70.215.8)
ИНН 2632064595
КПП 263201001
Лицензия  № Л041-01197-26/00561266 от  20.01.2020 г.
  
 ____________________________ /Ф. И. О.

МП

Заказчик/Потребитель:
Ф.И.О.: 
ПАСПОРТ РОССИИ, сер.: ________, №: __________,
выдан____________________________ (указать кем.  когда выдан)
Адрес проживания:  ____________________________________________________________________________________________________________

_________________________ /Ф.И.О .
                       (подпись)